มาตรฐานงานเวชระเบียน
- มีอาคารสถานที่และอุปกรณ์ที่เหมาะสมและพร้อมสำหรับบริการสถานที่เก็บเวชระเบียนเป็นสัดส่วนไม่เสี่ยงต่ออันตรายจากสัตว์หรือปัจจัยทางกายภาพ มีพื้นที่เพียงพอที่จะเก็บเวชระเบียนได้อย่างน้อย5 ปี
- มีเจ้าหน้าที่ที่มีคุณภาพในจำนวนที่เหมาะสม มีเจ้าหน้าที่มีความรู้และทักษะในการจัดเก็บเวชระเบียน และควรมีการบันทึกรหัสโรค
- มีระบบเวชระเบียนที่เหมาะสมและสามารถใช้ประโยชน์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
3.1 มีความสมบูรณ์ของข้อมูลที่บันทึกในเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยใน ได้แก่
- ข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย
- บันทึกการตรวจร่างกาย
- การวินิจฉัยโรคและการสั่งการรักษา
- รายงานสิ่งตรวจพบ รายงานสิ่งตรวจพบจากการตรวจวินิจฉัยโรค และการรักษาจะต้องได้รับการบันทึกไว้ในเวชระเบียนรายงานการผ่าตัดต้องประกอบด้วย สิ่งที่พบเทคนิคการผ่าตัดชิ้นเนื้อที่ถูกตัดออกมา และการวินิจฉัยโรคหลังการผ่าตัด
- รายงานสรุปมีการสรุปรายงานภายในระยะเวลาที่เหมาะสมการวินิจฉัยโรคแรกรับและวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้ายเหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นระหว่างอยู่ในโรงพยาบาลแผนการรักษาผู้ป่วยหลังจากการจำหน่าย
3.2 ข้อมูลที่บันทึกในเวชระเบียน มีเพียงพอที่จะอธิบายเหตุผลในการสั่งการรักษาของแพทย์ทราบความเปลี่ยนแปลงทางคลีนิกที่สำคัญของผู้ป่วยและแพทย์ผู้อื่นสามารถให้การรักษาต่อได้
1.คำสั่งการรักษาเหมาะสม
2.มีบันทึกการเปลี่ยนแปลงสม่ำเสมอ
3.มีบันทึกการวินิจฉัยโรคที่ปรับปรุงตลอดเวลาเมื่อมีข้อมูลใหม่เพิ่มเติม
4.แพทย์ผู้อื่นสามารถให้การรักษาต่อได้
5.แพทย์ที่ได้รับการปรึกษาจะต้องบันทึกคำให้การปรึกษาเป็นลายลักษณ์อักษร
3.3 มีระบบการจัดเก็บและการค้นหาเวชระเบียนที่เหมาะสม และการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในการพัฒนาการให้บริการ
1.ระบบการจัดเก็บและการค้นหาเวชระเบียน
1.1.มีการทำระบบดัชนีเพื่อค้นหาเวชระเบียนที่ต้องการได้
1.2.สามารถค้นหาเวชระเบียนผู้ป่วยนอกโดยใช้ชื่อ หรือเลขประจำตัวผู้ป่วยได้ภายใน 15 นาที
1.3.สามารถค้นหาเวชระเบียนผู้ป่วยในโดยใช้ชื่อเลขประจำตัวผู้ป่วยได้ ภายใน 30 นาที
1.4 สามารถค้นพบเวชระเบียนผู้ป่วยทั้งนอกและในไม่น้อยกว่า 80 เปอร์เซ็นต์
2.การบันทึกสรุปและวิเคราะห์ข้อมูล
2.1มีการเก็บบันทึกสรุปผู้ป่วยใน
2.2มีการจัดทำระเบียนผู้ป่วยเสียชีวิตพร้อมการวินิจฉัยโรค
2.3มีการจัดทำรายงานต่อไปนี้
-จำนวนผู้ป่วยรับใหม่และจำหน่ายของแต่ละงานคลินิกบริการ
-จำนวนผู้ป่วยตามการวินิจฉัยโรคหรือกลุ่มโรค
-จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดประเภทต่าง ๆ
-ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลตามการวินิจฉัยโรค
3.มีการออกใบส่งตัวเมื่อผู้ป่วยต้องไปรักษาต่อที่อื่น โดยมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการรักษาต่อ
ที่มา : ชมรมเวชระเบียนและสถิติแห่งประเทศไทย